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Emergenza Covid e PNRR: evitiamo l’arretramento nel ranking delle nazioni etiche

di Francesco Romeo

L’emergenza Covid ha messo in evidenza la scarsa resilienza del nostro sistema sanitario. Le cause sono molteplici, ma quelle più importanti sono state lo scarso numero di posti letto sia ordinari che di terapia intensiva, oltre alla precaria organizzazione della rete territoriale e della medicina di base. Queste carenze hanno messo in crisi il sistema ospedaliero con una mortalità di 130.000 morti nella prima ondata parti al 2,82% dei contagi e 0,22% rispetto alla popolazione, dati che ci hanno collocati ai primi posti al mondo per mortalità da Covid.

Il secondo problema è quello delle cure mancanti, a causa del Covid. Nel 2020 abbiamo visto 1,3 milioni di ricoveri in meno rispetto al 2019 (IV° Report di Salutequità), riduzione dell’80% dell’attività chirurgica elettiva e del 35% di quella in urgenza. Particolarmente grave è la riduzione dell’80% della chirurgia oncologica elettiva, del 15% dei ricoveri per radioterapia. Anche in ambito cardiologico c’è stato un calo del 20% dell’attività interventistica, e circa del 50% di riduzione degli accessi ai Pronto Soccorsi per infarti, con aumento parallelo degli arresti cardiaci extra ospedalieri e della mortalità cardiologica globale. Per quanto riguarda gli screening oncologici la situazione è molto grave perché hanno subito numerose cancellazioni e ridarti con riduzione degli screening di circa il 70% per tumori della mammella e del colon.

A fronte di queste emergenze l’Italia ha i più bassi numeri di posti letto ordinari rispetto alla media europea (314 vs 500 / 100.000 abitanti) e di posti letto per acuti (14 vs 35 della Germania/ 100.000 abitanti). Lo stesso vale per gli operatori sanitari e gli infermieri. Anche le spese per la Sanità sono tra le più basse in Europa. Secondo i dati Eurostat, l’Italia spende 8,8% del suo PIL per la Sanità, di cui circa 8% è “Out of pocket” da parte dei pazienti, contro l’11% di Francia e Germania. La spesa per paziente in Italia è di circa 2.500 euro, mentre la Germania ne spende 4.100, l’Inghilterra e la Francia 3.800, la Svizzera 5.100.

Il PNRR prevede solo circa l’8% dei fondi alla Sanità (18,5 miliardi): di questi 7 miliardi sono per la riorganizzazione dell’assistenza territoriale, 8,6 per il potenziamento tecnologico degli Ospedali. La risposta del PNRR alle gravi criticità emerse durante la pandemia e ancora presenti in questa terza ondata non adeguatamente prevista presenta molti punti controversi. Bisogna ridisegnare il Sistema Sanitario Nazionale, ritornando a quello che era lo spirito della Riforma Anselmi. Serve un Sistema Sanitario Universale che garantisca a tutti i cittadini italiani una equità nell’accesso alle cure che purtroppo una serie di cambiamenti, compreso il c.d. titolo V della Costituzione, hanno reso inattuabile.

L’Italia ha un sistema sanitaria tipo Beveridge che è stato per decenni un modello da imitare.

L’ingresso della sanità privata accreditata senza una precisa regolamentazione e una finalità di collaborazione con il pubblico, ma di competizione a tratti sleale, la frammentazione delle decisioni tra lo stato centrale e le Regioni sono parte di quello che i giornali anche scientifici stranieri hanno considerato un modello negativo di resilienza del nostro Sistema Sanitario.

Il PNRR è un’occasione da non sprecare e nelle premesse pone il problema di una uniformità nell’erogazione del diritto alla salute su tutto il territorio nazionale. E’ ovvio che per raggiungere questo risultato, stante il gap tra varie zone del Paese, bisogna investire di più nelle aree più deboli e più in ritardo. La cabina di regia istituita per tale scopo – e comprendente il Ministero della Sanità, l’AGENAS e i rappresentanti delle Regioni – sta preparando decreti per l’ammodernamento e la riorganizzazione degli Ospedali, del territorio e delle RSA.

Dai primi dati che filtrano più o meno ufficialmente, per gli ospedali viene mantenuta la logica degli Hub e degli Spoke: si va verso la chiusura dei piccoli ospedali che vendono sostituiti da “Ospedali di Comunità” a prevalente gestione infermieristica, senza una precisa definizione di quali patologie possano essere gestite dagli infermieri e come questi Ospedali si possano inserire nelle reti delle emergenze tempo-dipendenti – quali quella per l’infarto e l’ictus – senza perdere, con una frammentazione del percorso, risultati importantissimi che sono conseguiti dal nostro paese nell’ambito di queste emergenze. Per quanto riguarda l’ammodernamento degli Ospedali, ancorché insufficiente (3.133 grandi attrezzature per 1.054 Ospedali nei prossimi 5 anni), questo privilegerebbe gli IRCSS che hanno una distribuzione territoriale nelle aree più organizzate, creando una ulteriore asimmetria e ineguaglianza a livello nazionale.

Sarebbe opportuno che la missione 6 del PNRR, che si articola in due componenti fondamentali:

  1. M6C1 per il rafforzamento dell’assistenza territoriale
  2. M6C2 per il potenziamento delle strutture sanitarie e delle tecnologie

avesse una visione strategica condivisa con tutti gli operatori della sanità.

Il rafforzamento dell’assistenza territoriale, che è stato un vulnus della prima ondata del Covid, è imprescindibile, ma è fortemente legato al potenziamento degli Ospedali, senza il quale sarebbe infruttuosa. I decreti di riorganizzazione dell’assistenza territoriale e del potenziamento degli Ospedali devono tener conto dei seguenti problemi:

  1. I problemi della complessità delle cure,
  2. La salvaguardia e il potenziamento delle reti di emergenze tempo-dipendenti,
  3. Il potenziamento tecnologico uniforme sul territorio nazionale, colmando le asimmetrie tra le varie regioni,
  4. L’Organizzazione dell’assistenza territoriale con il coinvolgimento dei medici di medicina generale in un rapporto continuo e agile con la struttura ospedaliera.

Infine uno dei problemi più gravi è la riforma della “Governance degli Ospedali”. Il modello attuale monocratico, dipendente dalla politica in modo totale ma non partecipato è la causa più importante dei ritardi, delle inefficienze, delle scelte inadeguate dei dirigenti nei punti chiave del sistema. La gestione di un ospedale ad alta complessità deve essere aperta alle ragioni delle domande e della professione. Le linee di attività e di sviluppo di un ospedale moderno non possono essere monocratiche, condizionate dalla politica senza il contributo determinante della dirigenza medica.

Questa concessione ha creato molti ritardi nelle strutture pubbliche rispetto alle strutture private accreditate che hanno potuto seguire strategie diverse, anche se non sempre condivisibili. Il PNRR è un’occasione da non sprecare, ma da utilizzare per far recuperare al nostro Sistema Sanitario Nazionale quella visione universalistica, democratica, ideale. Se non saranno questi i principi ispiratori, ma la legge del mercato, sarà occasione persa e un arretramento nel ranking delle Nazioni etiche.